予約フォーム 送迎サービス依頼書（福祉ハイヤー・民間救急） （送信確認後、こちらからお電話いたします、２４時間以内に返答致します。） 車の特性（関自旅二１９５号）特定・限定 消防庁指定＝民間救急事業者 振動の少ない高級RV車日産エルグランド （乗用仕様タイプ） 長距離も快適 （大型荷物も搭載可能） リクライニング本皮シート・資器材 携帯電話全機種充電可能 DVDナビ・渋滞回避・到着時間を正確表示 ツインテレビ(地デジ）ダブルエアコン・車椅子・寝台車対応 全車両にETCを設置、割引料金で スムーズに高速を走行 依頼者名と連絡先電話番号（必ず記入） 利用者名 日付：日時 行先（ルート）目的地・解散地点 同乗者 人 心身の状態と補助器具の選択・人員体制 歩行 自立　　見守り　　一部介助 　全介助 座位 可　　　　　　不可 おおよその利用者の身長 CM 備考 （階段・体重が重いバルーン・点滴等） 移送見積書 添付ファイルで送る　　　FAXする　　　いらない 必要器具にクリックをしてください （AEDには心電図モニターが付いてます） 　 　　　　 手配が必要な場合○をつけてください 左＝複数の介助者同行 （急な階段・利用者の問題行動による対応）（人） 真中＝看護師の手配（吸引・消毒等の対応） 右＝感染症の対策病名（　）